Главному врачу
УЗ «Славгородский райЦГиЭ»
Дергачеву А. А.
____________________
(реквизиты организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести государственную санитарно-гигиеническую экспертизу с выдачей санитарно-гигиенического заключения по проекту_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование санитарно-защитных зон организаций, сооружений и иных объектов, оказывающих воздействие на здоровье человека и окружающую средуи определяемых Министерством здравоохранения, зон санитарной охраны источников питьевого водоснабжения централизованных систем питьевого водоснабжения)
в соответствии с п. 10.25. перечня административных процедур, совершаемых МЗ РБ и подчиненными ему государственными организациями, территориальными органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор, утвержденный постановлением Совета Министров РБ от 17.02.2012г. № 156; постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 11.07.2012 № 635 «О некоторых вопросах санитарно-эпидемиологического благополучия населения»
Предоставляю вместе с заявлением следующие документы:
-обоснование границ санитарно-защитной зоны
-обоснование границ зон санитарной охраны
-проект санитарно-защитной зоны
-проект зон санитарной охраны
-документ, подтверждающий внесение платы
Дата Подпись