Паллиативная медицинская помощь: от истоков до современности

ПалМП (паллиативная медицинская помощь) в нашей стране является относительно новым видом оказания медпомощи, определенным в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» в 2014 году.

Паллиативная медицинская помощь — вид медпомощи, оказываемой при наличии у пациента неизлечимых, ограничивающих продолжительность жизни заболеваний, требующих применения методов оказания медицинской помощи, направленных на избавление от боли и облегчение других проявлений заболеваний, когда возможности иных методов оказания медицинской помощи исчерпаны, в целях улучшения качества жизни пациента.

Медико-социальная помощь оказывается при наличии у пациента хронических заболеваний, требующих постоянного круглосуточного медицинского наблюдения и ухода и не требующих интенсивного оказания медпомощи (Закон РБ «О здравоохранении», ст. 16).

Важные даты

• 1994 год — в Беларуси основана общественная благотворительная организация «Хоспис» для оказания паллиативной помощи детям и взрослым, страдающим онкозаболеваниями.
• 1995 год — зарегистрирован «Детский хоспис» для оказания помощи только детям, но с расширенной нозологией;
• 1996 год — основана общественная благотворительная организация «Белорусский детский хоспис»;
• 2006 год — открыта Больница паллиативного ухода «Хоспис»;
• 2015 год — открыто отделение сестринского ухода в составе Больницы паллиативного ухода «Хоспис»;
• 2016 год — начато обучение студентов 6 курса лечебного факультета медуниверситетов (субординатура «Общая врачебная практика») по программе учебной дисциплины «Паллиативная медицинская помощь».

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи и медико-социальной помощи, а также перечень медпоказаний и противопоказаний для них определяются Минздравом.

Главные принципы ПалМП:

• доступность;
• безвозмездность;
• гуманность к страданиям пациентов и их родственников;
• открытость диагноза с учетом принципов медицинской этики и деонтологии;
• индивидуальный подход с учетом личностных особенностей состояния пациента, его религиозных убеждений, духовных и социальных потребностей.

Источниками финансирования учреждений здравоохранения, в которых оказывается ПалМП, выступают бюджетные средства, средства благотворительных фондов, добровольные пожертвования граждан и организаций, а также иные источники, не запрещенные законодательными актами Беларуси.

Основные группы пациентов с заболеваниями или состояниями, требующими оказания ПалМП:

• с различными формами злокачественных новообразований, нуждающиеся в симптоматическом лечении;
• органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния;
• хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
• тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, травм, с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• дегенеративными изменениями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
• различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Оказание ПалМП осуществляется в форме плановой медпомощи в профильных учреждениях, отделениях, кабинетах, отделениях дневного пребывания, а также выездными патронажными службами. При отсутствии таковых или отказе пациента (его законного представителя) от опеки службой — амбулаторно-поликлиническими и (или) больничными организациями здравоохранения.

Организации здравоохранения обеспечивают своевременное и качественное оказание ПалМП пациентам, которое включает подбор адекватного обезболивания в соответствии с действующими клинпротоколами, выполнение схемы обезболивания, ранее подобранной паллиативной медслужбой, купирование других патологических симптомов, приоритетный выбор симптоматической терапии пациентам, находящимся в терминальной стадии тяжелого хронического заболевания, если интенсивное лечение приведет к усугублению тяжести состояния.

Различают 2 варианта ПалМП:

1. Краткосрочная оказывается пациентам с ближайшим неблагоприятным прогнозом, при предполагаемой продолжительности жизни не более 1 года. В стационарных условиях — в хосписах, отделениях (палатах) ПалМП, в отделениях дневного пребывания; в амбулаторных — в кабинетах ПалМП, структурными подразделениями амбулаторно-поликлинических организаций. На дому — выездными патронажными службами (ВПС), кабинетами ПалМП с функцией ВПС, амбулаторно-поликлиническими организациями, службой скорой неотложной медпомощи.

2. Долгосрочная оказывается пациентам с ближайшим благоприятным прогнозом, при предполагаемой продолжительности жизни более 1 года. В стационарных условиях — в БСУ, отделениях сестринского ухода, отделениях медико-социальной помощи; в амбулаторных условиях — структурными подразделениями амбулаторно-поликлинических организаций. На дому — ВПС, кабинетами ПалМП с функцией ВПС, амбулаторно-поликлиническими организациями.

Выделяют следующие уровни оказания ПалМП:

• паллиативный подход — применение методов паллиативной медицины в условиях медицинской практики, не специализирующейся на оказании ПалМП;
• общая паллиативная помощь — оказывается медработниками различных специальностей, имеющими дополнительное последипломное образование по паллиативной медицине;
• специализированная паллиативная помощь — оказывается специалистами в области паллиативной медицины в условиях отдельных подразделений (отделения и центры ПалМП, хосписы).

В Минске ПалМП оказывают Больница паллиативного ухода «Хоспис» (2 отделения паллиативной медицинской помощи, отделение дневного пребывания, отделение ВПС, отделение сестринского ухода), 11-я ГКБ (отделение паллиативной медицинской помощи «Хоспис», ВПС, отделение сестринского ухода) и кабинет ПалМП МГКОЦ.

Отделение ПалМП

Госпитализация в отделение ПалМП осуществляется в плановом порядке и только с согласия пациента либо его законных представителей. Решение об этом принимает врач-специалист кабинета ПалМП, врач-специалист ВПС, врач-онколог, ВОП по согласованию с заведующим отделением.

Показания (медицинские и медико-социальные) для госпитализации в отделение ПалМП:

• нуждаемость в круглосуточном меднаблюдении для подбора адекватного обезболивания, купирования рвоты, одышки, подбора лечения других патологических симптомов с продолжением в домашних условиях;
• терминальное состояние, требующее частой коррекции врачебных назначений в целях уменьшения страдания пациента;
• невозможность обеспечения ухода и выполнения врачебных назначений по купированию хронического болевого синдрома, других патологических симптомов на дому.

Противопоказания для госпитализации:

• острые инфекционные и паразитарные заболевания — до выздоровления и окончания срока изоляции;
• туберкулез в активной фазе с подтвержденным бактериовыделением;
• ВИЧ (СПИД) в активной фазе, обострение сопутствующей оппортунистической инфекции;
• психические расстройства, требующие организации в отделении специальных режимных мероприятий;
• нуждаемость пациента исключительно в социальном уходе и поддерживающем лечении.

При госпитализации в отделение ПалМП пациента, состоящего под опекой паллиативной медслужбы, направление на госпитализацию не требуется. Перевод из других больничных организаций пациентов, ранее не состоявших под опекой службы, осуществляется по согласованию с заведующим отделением.

Медицинская документация пациентов с онкопатологией, госпитализируемых в отделение, должна содержать информацию о морфологической верификации диагноза, выставленной клинической группе, применяемом анальгетике, его дозах и кратности применения.

План ведения пациента, объем оказания медицинской и психологической помощи, необходимость духовной поддержки определяются врачом-специалистом отделения ПалМП на основе принципа мультидисциплинарного подхода. Реанимационные мероприятия пациентам в терминальной стадии заболевания не проводятся.

Сроки пребывания определяются тяжестью состояния пациента, достижением адекватного обезболивания, купирования других патологических симптомов, стабилизации психологического состояния. В особых случаях, при невозможности купирования симптомов в амбулаторных условиях, по решению врачебного консилиума пациент может находиться в отделении ПалМП бессрочно.

Выездная патронажная служба

Под опеку ВПС принимаются преимущественно пациенты, нуждающиеся в краткосрочной ПалМП, по направлению территориальной организации здравоохранения, под наблюдением которой находится пациент. В данных случаях для оказания помощи пациентам при необходимости привлекаются другие врачи-специалисты (хирург, анестезиолог-реаниматолог, психотерапевт, психолог).

Врач-специалист ВПС осуществляет первичный осмотр и последующее динамическое наблюдение за пациентом, в том числе дистанционно, определяет объем оказания ПалМП, назначает лечение патологических симптомов, а также представляет в амбулаторно-поликлиническую организацию здравоохранения по месту жительства пациента рекомендации по лечению патологических симптомов и динамическому наблюдению за пациентом.

В зависимости от тяжести состояния, прогноза течения основного заболевания и предполагаемой тактики ведения пациента врач-специалист ВПС устанавливает группу наблюдения  и составляет план лечения.

 Медицинский работник со средним специальным образованием ВПС:

• осуществляет патронажи к пациентам в соответствии с установленной группой наблюдения;
• выполняет врачебные назначения на дому: оценка симптомов по специальной шкале, внутривенные инфузии и инъекции лекарственных средств (за исключением рутинного обезболивания), перевязки, обработка стомийных отверстий, катетеров, дренажей, санация верхних отделов дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, выполнение медицинских манипуляций с использованием медицинского оборудования (шприцевого дозатора, электроотсоса, концентратора кислорода);
• обучает людей, осуществляющих уход за пациентом, навыкам ухода, в том числе обращению с электроотсосом, концентратором кислорода, мероприятиям по профилактике пролежней, действиям в случае смерти на дому;
• осуществляет психологическую поддержку пациента и его ближайшего окружения.

ВПС работает в тесной взаимосвязи с другими службами ПалМП по командному принципу на основании мультидисциплинарного подхода, с территориальными амбулаторно-поликлиническими организациями, онкологическим диспансером.

К оказанию помощи на дому при необходимости привлекаются социальные работники, общественные организации, священнослужители, волонтеры.

Отделение сестринского ухода

Предназначено для оказания медико-социальной помощи гражданам, страдающим хроническими заболеваниями, требующими постоянного круглосуточного меднаблюдения и ухода, но не требующими интенсивного оказания медпомощи в стационарных условиях.

В отделении осуществляется сестринский уход за пациентами, проводится поддерживающее лечение, обучение родственников правилам ухода за тяжелобольными. Сюда направляются пациенты с уточненными диагнозами, не требующие дополнительных лабораторных и функциональных исследований. При возникновении острых, угрожающих жизни состояний неотложная медицинская помощь пациентам отделения оказывается бригадами скорой медпомощи. При необходимости проведения интенсивного лечения пациенты переводятся в соответствующие отделения ГКБ.

Оказание медико-социальной помощи в отделении осуществляется инвалидам 1-й и 2-й групп, лицам, достигшим пенсионного возраста, на возмездной основе.

Показания к госпитализации пациентов в отделение сестринского ухода государственного учреждения «Больница паллиативного ухода «Хоспис»:

• хронические заболевания в стадии субкомпенсации с ближайшим благоприятным прогнозом для жизни;
• необходимость продолжения лечения под круглосуточным наблюдением медработников после завершения интенсивного лечения в стационарных условиях;
• хроническое психическое расстройство (заболевание) в стадии ремиссии без нарушения социальной адаптации и нуждаемости в бытовом уходе в связи с частичной или полной потерей способности к самообслуживанию;
• необходимость оказания круглосуточной медицинской помощи пациентам, нуждающимся в социально-медицинских услугах.

Противопоказания к госпитализации:

1. инфекционные и паразитарные заболевания:

• острые кишечные инфекции, острый вирусный гепатит — до выздоровления и окончания срока изоляции,
• активный туберкулез различной локализации — до окончания срока изоляции,
• микозы, за исключением микоза ногтей, кандидоза кожи и ногтей, кандидоза урогенитальных локализаций, кандидозного стоматита — до выздоровления,
• чесотка, сифилис, гонококковая инфекция — до выздоровления и окончания срока изоляции,
• иные инфекционные и паразитарные заболевания, вызванные различными возбудителями, — до выздоровления и до окончания срока изоляции,
• острые заболевания и хронические заболевания в стадии декомпенсации, требующие перед направлением в отделение сестринского ухода предварительного интенсивного лечения в стационарных условиях.

2. хроническое психическое расстройство (заболевание) в стадии обострения, требующее оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.

3. психическое расстройство (заболевание), сопровождающееся асоциальным поведением.

4. расстройство сексуального предпочтения.

Кабинет паллиативной медицинской помощи

Организуется на базе онкологического диспансера или другой организации здравоохранения.

Функции кабинета ПалМП включают в том числе проведение консультативного амбулаторного приема пациентов, диагностику и назначение лечения хронической боли, обеспечение медицинского контроля других патологических симптомов, учет нуждающихся пациентов, передачу информации в амбулаторно-поликлинические организации, направление нуждающихся пациентов под опеку паллиативной медслужбы, организацию госпитализации или перевода пациентов в отделение ПалМП, консультирование врачей-специалистов организаций здравоохранения, в том числе дистанционно, по вопросам лечения хронического болевого синдрома, купирования других патологических симптомов, выполнение визитов на дом к нетранспортабельным пациентам, нуждающимся в подборе лекарственных средств для купирования хронического болевого синдрома, если со стороны организаций здравоохранения такая помощь недоступна, и другие.

По материалам газеты «Медицинский вестник»