Бешенство

Основные факты

• Бешенство является серьезной проблемой общественного здравоохранения более чем в 150 странах и территориях, в основном в Азии и Африке. Это вирусное зоонозное забытое тропическое заболевание, от которого ежегодно умирают десятки тысяч человек, причем 40% из них – дети до 15 лет.
• В 99% случаев бешенства у человека заражение происходит от собак в результате укусов и оцарапывания, и эти случаи можно предотвратить с помощью вакцинации собак и профилактики укусов.
• Когда вирус поражает центральную нервную систему и появляются клинические симптомы, бешенство приводит к летальному исходу в 100% случаев.
• Вместе с тем летальный исход бешенства можно предотвратить с помощью своевременной постэкспозиционной профилактики (ПЭП), воспрепятствовав проникновению вируса в центральную нервную систему. ПЭП заключается в тщательном промывании ран, проведении курса иммунизации человеческой вакциной против бешенства и, при наличии показаний, введении антирабических иммуноглобулинов (АРИГ).
• В случае укуса или оцарапывания потенциально бешеным животным, пострадавший должен немедленно и в обязательном порядке обратиться за медицинской помощью по программе ПЭП.
• ВОЗ совместно с глобальными партнерами стремится положить конец случаям гибели людей от бешенства, передаваемого собаками, с помощью комплексного подхода «Единое здоровье», способствующего массовой вакцинации собак, обеспечению доступа к ПЭП, подготовке работников здравоохранения, улучшению эпиднадзора и профилактике укусов путем проведения информационно‑разъяснительной работы.  

---

Краткий обзор

Бешенство, передаваемое собаками

Бешенство — вакциноконтролируемое зоонозное вирусное заболевание, поражающее центральную нервную систему. В 99% случаев бешенства у людей заражение вирусом происходит через собак. Жертвами бешенства часто становятся дети в возрасте от 5 до 14 лет. 

Бешенство поражает млекопитающих, включая собак, кошек, домашний и дикий скот.

Инфекция передается людям и животным через слюну, обычно при укусах, оцарапывании или прямом контакте со слизистыми оболочками (например, глаза, ротовая полость или открытые раны). На этапе появления клинических симптомов летальность бешенства составляет фактически 100%. 

Глобальные издержки, вызванные бешенством, оцениваются примерно в 8,6 млрд долл. США в год, включая летальные исходы и потерю средств к существованию, медицинское обслуживание и сопутствующие расходы, а также не поддающиеся учету психические травмы. 

Бешенство распространено на всех континентах, кроме Антарктиды. По оценкам, во всем мире ежегодно от бешенства умирает 59 000 человек; однако из-за заниженной информации число зарегистрированных случаев часто отличается от оценочного.  

Бешенство – забытая тропическая болезнь (ЗТБ), преимущественно поражающая маргинализованные группы населения. Хотя для предупреждения бешенства у человека могут эффективно применяться вакцины и иммуноглобулины, они далеко не всегда имеются в наличии или доступны нуждающимся. 

По состоянию на 2018 г., средняя расчетная стоимость постэкспозиционной профилактики бешенства (ПЭП) составила 108 долл. США (вместе с дорожными расходами и потерей дохода), что может стать финансовым бременем для тех, чей доход составляет 1–2 долл. США на человека в день. 

Более 29 млн человек во всем мире ежегодно получают вакцину против бешенства. 

Виды бешенства, за исключением передаваемого собаками

В Америке, где в основном обеспечен контроль за распространением бешенства, передаваемого собаками, основным источником бешенства для человека в настоящее время являются летучие мыши‑гематофаги (питающиеся кровью). Бешенство, передаваемое летучими мышами, также представляет все большую угрозу для здоровья людей в Австралии и ряде стран Западной Европы. 

Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами и другими млекопитающими происходят очень редко, а сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.

Случаи заражения бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, употреблении сырого мяса или молока инфицированных животных, а также при пересадке органов крайне редки. 

Передача инфекции от человека человеку при укусе или со слюной теоретически возможна, однако в настоящее время не имеет подтверждения. 

Симптомы

Инкубационный период при бешенстве обычно составляет 2–3 месяца, но может варьироваться от одной недели до года, в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса и вирусная нагрузка. Первоначальные симптомы бешенства включают неспецифические проявления в виде повышения температуры тела, болей и необычного или необъяснимого ощущения покалывания, пощипывания или жжения в месте расположения раны. По мере того, как вирус перемещается в центральную нервную систему, развивается прогрессирующее и смертельно опасное воспаление головного и спинного мозга. В случаях клинически манифестного бешенства у человека проводятся лечебные мероприятия, которые крайне редко приносят результат и не избавляют от тяжелых неврологических нарушений. 

Существует две формы бешенства:

• Буйное бешенство проявляется в виде гиперактивности, возбужденного поведения, галлюцинаций, нарушения координации, гидрофобии (водобоязни) и аэрофобии (боязни сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате остановки сердечно-легочной деятельности.
• На паралитическое бешенство приходится около 20% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее выражено и обычно дольше, чем буйная форма. Для нее характерно постепенное развитие паралича мышц начиная с места раны. Медленно развивается кома, и в конечном итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Имеющиеся на данный момент средства диагностики не подходят для выявления инфицирования бешенством на этапе до появления клинических симптомов болезни. 

Клиническая диагностика бешенства затруднена без достоверного анамнеза контакта с бешеным животным или без специфичных симптомов гидрофобии или аэрофобии. 

Для принятия решения о назначении ПЭП решающее значение имеет точная оценка риска. 

При появлении симптомов инфекции и неизбежности летального исхода рекомендуется назначение комплексной паллиативной помощи на основе принципа сострадания.

Посмертное подтверждение бешенства проводят с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление цельного вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже или слюне). 

По возможности необходимо провести исследование укусившего животного.  

Профилактика

Вакцинация собак

Вакцинация собак, включая щенков, в рамках программ массовой вакцинации собак – самая эффективная с экономической точки зрения стратегия профилактики бешенства у людей, так как она обеспечивает контроль за источником передачи инфекции. 

Отлов бродячих собак эффективным средством борьбы против бешенства не является.

Осведомленность

Важным дополнением к программам вакцинации против бешенства является просвещение детей и взрослых о поведении собак и предотвращении укусов, о мерах при укусе или оцарапывании потенциально бешеным животным, а также об ответственном владении домашними животными.  

Вакцинация людей

Существуют эффективные вакцины для иммунизации людей как до, так и после потенциального контакта с источником заражения. В соответствии с перечнем ВОЗ по преквалификации лекарственных средств (на английском языке), по состоянию на 2024 г. в мире существует только 3 антирабические вакцины, прошедшие преквалификацию ВОЗ: RABIVAX-S производства Serum Institute of India Pvt. Ltd, VaxiRab N (на английском языке) производства компании Zydus Lifesciences Limited и VERORAB (на английском языке) производства компании Sanofi Pasteur.

Доконтактная профилактика (ДКП) рекомендуется людям, занятым в профессиях с высоким риском (работники лабораторий, работающие с живыми вирусами бешенства и родственными им вирусами), а также лицам, чья профессиональная или личная деятельность может привести к прямому контакту с инфицированными животными (сотрудники службы контроля заболеваний животных и егеря).

ДКП может быть показана перед отдыхом или поездкой в некоторые районы, а также для людей, живущих в отдаленных, высокоэндемичных по бешенству районах с ограниченным доступом к биологическим препаратам против бешенства. 

Следует подчеркнуть, что ДКП не заменяет необходимой ПЭП. Любой человек, подвергшийся контакту с потенциально бешеным животным, обязательно должен обратиться за помощью после такого контакта.>

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — экстренный метод реагирования на контакт с вирусом бешенства. Это предупреждает проникновение вируса в центральную нервную систему. ПЭП заключается в следующем:

• обильное промывание раны водой с мылом в течение не менее 15 минут вскоре после контакта;
• проведение курса антирабической вакцинации; и
• при наличии показаний, инъекционное введение антирабического иммуноглобулина или введение в рану моноклональных антител.

Риск контакта с источником заражения и показания для ПЭП

В зависимости от степени контакта с источником заражения рекомендуется проведение полного комплекса ПЭП по указанной ниже схеме.

Категории контакта с предположительно бешеным животным	Меры постэкспозиционной профилактики
Категория I — прикосновение к животным или их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи (экспозиция отсутствует)	Мытье открытых участков кожи, ПЭП не требуется
Категория II — сдавливание открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений (экспозиция)	Промывание раны и срочная вакцинация
Категория III — единичные или множественные укусы на всю толщину кожи или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, экспозиция в результате непосредственного контакта с летучими мышами (интенсивная экспозиция)	Промывание раны, срочная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина/моноклональных антител

NB: Иммунизация человеческой антирабической вакциной требуется при контактах категории II или III. 

Качество вакцин  

ВОЗ рекомендует обеспечить соответствие всех человеческих антирабических вакцин стандартам ВОЗ (на английском языке).  

Применение некачественных вакцин против бешенства привело к неуспехам в области общественного здравоохранения в ряде стран.

Введение вакцин – сравнение внутрикожного (в/к) и внутримышечного (в/м) путей

Как разъяснено в руководстве по применению ПЭП (на английском языке), ВОЗ рекомендует перейти от внутримышечного (в/м) к внутрикожному (в/к) введению человеческих антирабических вакцин. 

Внутрикожное введение способствует уменьшению количества необходимой вакцины и количества доз, что позволяет снизить затраты на 60-80% (на английском языке) без ущерба для безопасности и эффективности. 

Кроме того, использование меньших доз содействует соблюдению пациентом рекомендованного режима. 

Деятельность ВОЗ

Бешенство включено в Дорожную карту ВОЗ на 2021–2030 гг. по глобальной борьбе с НИЗ, которая устанавливает поступательное движение к целевым показателям в региональном масштабе в интересах выполнения глобального стратегического плана по ликвидации случаев летального исхода бешенства, передаваемого собаками, у человека к 2030 г. (см. также: «Zero by 30» — на английском языке). В том числе имеется в виду: 

• расширение доступа к человеческим вакцинам против бешенства – усилиями ВОЗ и партнеров, Альянса по вакцинам GAVI, который включил человеческие вакцины против бешенства в свою Стратегию инвестиций в средства вакцинации на 2021–2025 гг. Несмотря на задержки, связанные с пандемией, ВОЗ в настоящее время сотрудничает с GAVI для реализации программы в 2024 г.; 
• предоставление технических рекомендаций странам по разработке и реализации их национальных планов по ликвидации бешенства, уделяя особое внимание усилению эпиднадзора и отчетности; 
• поощрение стран к наращиванию потенциала своих сотрудников в рамках подхода «Единое здоровье», используя программы ликвидации бешенства в качестве платформы для межсекторального сотрудничества; и
• поощрение использования многостороннего форума «Объединимся для борьбы с бешенством» (UAR), который был создан в рамках сотрудничества ВОЗ, Продовольственной и сельскохозяйственной организации (ФАО) и Всемирной организации здоровья животных (ВООЗЖ, ранее МЭБ), для пропаганды активных мер и капиталовложений в борьбу против бешенства.